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事故調(diào)查報(bào)告有關(guān)情況如下：

一、事故企業(yè)及相關(guān)情況

（一）齊魯天和惠世制藥有限公司基本情況

齊魯天和惠世制藥有限公司（以下簡(jiǎn)稱天和公司）成立于2006年，公司類型：有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳與境內(nèi)合資）；公司地址：濟(jì)南市歷城區(qū)董家鎮(zhèn)849號(hào)；注冊(cè)資本61250萬(wàn)元，固定資產(chǎn)13.8億元，現(xiàn)有員工2360人，法定代表人李保勇。公司內(nèi)設(shè)4個(gè)化學(xué)合成車間、1個(gè)回收車間和6個(gè)凍干車間，以及6個(gè)生產(chǎn)輔助部門(mén)。

天和公司主要生產(chǎn)抗生素類原料藥、抗腫瘤類原料藥、心腦血管類原料藥、精神系統(tǒng)類原料藥、β-內(nèi)酰胺類原料藥、制劑以及藥用中間體。主要產(chǎn)品有他唑巴坦、羥基脲、替加氟、卡莫氟、尿嘧啶、阿普唑侖、硫酸阿米卡星等。其中，一車間生產(chǎn)硫酸阿米卡星的副產(chǎn)物六甲基二硅醚，屬于危險(xiǎn)化學(xué)品?！栋踩a(chǎn)許可證》編號(hào)：魯WH安許證字〔2018〕010192；許可范圍：六甲基二硅醚1080噸/年；有效期至2019年9月28日。

1.事故車間基本情況：事故發(fā)生在四車間地下室，正在進(jìn)行-15℃冷媒系統(tǒng)管道改造；事故發(fā)生時(shí)，四車間正常生產(chǎn)。

（1）車間建設(shè)情況。四車間為凍干無(wú)菌車間，建設(shè)時(shí)的登記備案名稱為凍干車間GMP擴(kuò)產(chǎn)改造項(xiàng)目，2008年1月建成投產(chǎn)。生產(chǎn)“邦達(dá)”（哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉）凍干原粉20噸/年、凍干制劑6200萬(wàn)支/年（1.125g/支）。設(shè)計(jì)單位：山東省醫(yī)藥工業(yè)設(shè)計(jì)院；施工單位：江蘇省建工集團(tuán)有限公司；監(jiān)理單位：濟(jì)南市歷城區(qū)建設(shè)工程監(jiān)理服務(wù)中心。2006年11月15日取得濟(jì)南市發(fā)展和改革委員會(huì)頒發(fā)的《建設(shè)項(xiàng)目登記備案證明》（濟(jì)發(fā)改工交備〔2006〕53號(hào)）；2006年11月16日取得濟(jì)南市歷城區(qū)建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（〔2006〕年第0902號(hào)）；2008年1月7日由濟(jì)南市公安消防分局出具《消防驗(yàn)收合格意見(jiàn)書(shū)》（濟(jì)公消（建驗(yàn)）字〔2008〕第00017號(hào)）；2010年12月31日取得濟(jì)南市環(huán)境保護(hù)局出具的驗(yàn)收意見(jiàn)（濟(jì)環(huán)建驗(yàn)〔2010〕51號(hào)）。

（2）生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)述。將哌拉西林酸、他唑巴坦酸和碳酸氫鈉加入反應(yīng)罐內(nèi)在低溫下進(jìn)行成鹽反應(yīng)，配置成溶液；溶液經(jīng)除菌過(guò)濾，灌裝至凍干盤(pán)，在凍干機(jī)內(nèi)進(jìn)行凍干，凍干完畢后整粒，真空轉(zhuǎn)移至混粉機(jī)，經(jīng)混粉后使用自動(dòng)分裝機(jī)分裝入鋁桶（凍干原粉）/玻璃瓶（凍干制劑）。

反應(yīng)罐夾套使用的冷媒為-15℃乙二醇水溶液。乙二醇水溶液中需加入緩蝕劑等添加劑，起到防腐蝕、防結(jié)垢等作用，循環(huán)使用，定期補(bǔ)加。

2.管道改造基本情況：管道改造位于四車間地下室，為負(fù)一層，主要分走廊、外室、內(nèi)室三個(gè)區(qū)域，總面積約1370㎡, 內(nèi)室約1500886㎡,。從車間外南側(cè)地坪沿樓梯向下進(jìn)入地下室，通過(guò)寬2.4m、長(zhǎng)15m的南北向走廊進(jìn)入外室，布置有循環(huán)水泵、制冷機(jī)、冷媒罐、冷媒泵、真空泵等設(shè)備；再向東通過(guò)一道內(nèi)門(mén)進(jìn)入內(nèi)室，布置有冷媒槽、清水槽、循環(huán)水槽、低濃水槽、冷媒泵等，設(shè)備及管道較多。事故發(fā)生時(shí)的作業(yè)區(qū)域?yàn)榈叵率业膬?nèi)室。

為解決現(xiàn)有兩臺(tái)冷媒槽（1號(hào)、2號(hào)，-15℃冷媒）長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行后出現(xiàn)的滲漏問(wèn)題，天和公司擬對(duì)-15℃冷媒系統(tǒng)進(jìn)行管道改造，把2號(hào)清水槽與1號(hào)、2號(hào)冷媒槽互換使用功能。改造實(shí)施內(nèi)容包括3臺(tái)立式離心泵移位、相應(yīng)管道移位焊接、水箱及管道保溫，不涉及壓力管道。項(xiàng)目預(yù)算45000元。

該次管道改造已履行《天和公司技改零修項(xiàng)目申請(qǐng)流程（50萬(wàn)以下）》；2019年4月12日，公司技改處下發(fā)《天和公司零活工程派工單》，計(jì)劃完成時(shí)間2019年4月20日，施工單位為信邦建設(shè)集團(tuán)有限公司。

為補(bǔ)充緩蝕劑等添加劑，天和公司購(gòu)入朝陽(yáng)光達(dá)化工有限公司生產(chǎn)的208袋LMZ冷媒增效劑（袋裝、25kg/袋，購(gòu)貨發(fā)票及采購(gòu)合同中名稱為乙二醇冷熱媒抗蝕劑，作為添加劑應(yīng)用于冷卻系統(tǒng)緩蝕，企業(yè)員工日常稱之為冷媒緩蝕劑），其中48袋由四車間領(lǐng)用后放置在四車間南側(cè)與六車間之間的過(guò)道內(nèi)。2019年春節(jié)前，四車間副主任組織員工將冷媒增效劑搬運(yùn)到地下室內(nèi)室，放置在1號(hào)、2號(hào)冷媒槽附近的塑料托盤(pán)上。

（二）信邦建設(shè)集團(tuán)有限公司基本情況

信邦建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱信邦公司）成立于1993年3月16日，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；公司地址：泰安市肥城市儀陽(yáng)街道辦事處儀興街6號(hào)；法定代表人苗慶明，注冊(cè)資本15000萬(wàn)元，安全生產(chǎn)許可證有效期至2019年10月25日。具有機(jī)電工程施工總承包壹級(jí)、建筑工程施工總承包貳級(jí)、石油化工工程施工總承包貳級(jí)、市政公用工程施工總承包貳級(jí)等資質(zhì)。公司代表人孔凡強(qiáng)于2019年1月1日與天和公司簽訂《承包商EHS管理協(xié)議書(shū)》，天和公司2019年1月18日制定的《安裝承包商分配方案》中明確：信邦公司為2018年引進(jìn)的新承包商，負(fù)責(zé)無(wú)菌車間和處室部門(mén)50萬(wàn)以下的一般項(xiàng)目和零修項(xiàng)目的施工。

2019年2月13日、15日、25日、3月13日，天和公司對(duì)包括信邦公司人員在內(nèi)的外來(lái)施工人員進(jìn)行了安全管理制度及高危作業(yè)管理培訓(xùn)，并考核合格。事故中死亡的7名外來(lái)施工人員中，有1人未參加培訓(xùn)考核。

（三）朝陽(yáng)光達(dá)化工有限公司基本情況

LMZ冷媒增效劑供應(yīng)商為朝陽(yáng)光達(dá)化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱光達(dá)公司），成立于2007年8月24日，登記住所：遼寧省朝陽(yáng)市龍城區(qū)文化路五段97號(hào)（生產(chǎn)場(chǎng)所：柳城鎮(zhèn)拉拉屯村）；法定代表人白松泉，注冊(cè)資本2162.2萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：LM系列冰河冷媒（主要成分為乙醇）、玻璃水、防凍液制造；制冷系統(tǒng)工程設(shè)計(jì)、安裝、改造；過(guò)濾凈化工程設(shè)計(jì)、安裝、調(diào)試；過(guò)濾凈化材料及設(shè)備設(shè)計(jì)、制造、銷售。鋰電池制造；鋰電池電解液制造；復(fù)合過(guò)濾膜（板）制造。具有危險(xiǎn)化學(xué)品《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：（遼）WH安許證字〔2018〕0944；許可范圍：LM系列冰河冷媒；有效期至2021年8月23日。

2018年9月18日，天和公司與光達(dá)公司簽訂《采購(gòu)合同》。光達(dá)公司于2018年11月1日將208袋LMZ冷媒增效劑送到天和公司辦理入庫(kù)手續(xù)。從2014年12月12日始至本次事故發(fā)生前，天和公司未從其它廠家購(gòu)買該類物質(zhì)。光達(dá)公司按合同約定送貨到天和公司時(shí)，未提供LMZ冷媒增效劑的化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)、安全標(biāo)簽等。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年4月15日，天和公司安排對(duì)四車間地下室-15℃冷媒管道系統(tǒng)進(jìn)行改造。

上午8點(diǎn)30分左右，公司技改處安排信邦公司施工負(fù)責(zé)人姬國(guó)忠?guī)ьI(lǐng)施工人員到達(dá)四車間地下室。攜帶工器具主要有臨時(shí)用電配電箱一個(gè)、便攜式小型電焊機(jī)兩臺(tái)、手持式電動(dòng)切割機(jī)兩臺(tái)、沖擊電鉆一臺(tái)，、以及扳手、鉗子、錘頭等。8點(diǎn)50分左右，四車間副主任王云重、自動(dòng)化控制工程師劉明鵬到現(xiàn)場(chǎng)，向姬國(guó)忠等施工人員口頭交代具體改造工作，之后，王云重、劉明鵬、姬國(guó)忠陸續(xù)離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。9點(diǎn)左右，四車間工段長(zhǎng)李建全填寫(xiě)二級(jí)動(dòng)火證和臨時(shí)用電許可證，二級(jí)動(dòng)火證經(jīng)四車間主持工作的副主任杲鑫簽署批準(zhǔn)人后，四車間安全員徐淑坤通知公司EHS辦公室主管人員趙志明一同進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核確認(rèn)。李建全找四車間電工王桂田辦理臨時(shí)用電許可證，王桂田于9點(diǎn)10分左右確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)條件后簽字；李建全找王云重簽字批準(zhǔn)后，把一式三聯(lián)臨時(shí)用電許可證交給四車間安排的施工作業(yè)監(jiān)護(hù)人孫希利。9點(diǎn)30分左右，趙志明來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)查看，簽署動(dòng)火票后，將一式三聯(lián)動(dòng)火票交與四車間安全員徐淑坤后離開(kāi)，之后，徐淑坤將動(dòng)火票交給監(jiān)護(hù)人孫希利。趙志明走后，王桂田為施工隊(duì)辦理臨時(shí)用電接線取電，施工人員開(kāi)始進(jìn)行拆卸法蘭、切割管道等作業(yè)。11點(diǎn)30分左右，施工人員離開(kāi)施工現(xiàn)場(chǎng)去吃飯。

下午13點(diǎn)20分左右，施工人員返回施工現(xiàn)場(chǎng)。13點(diǎn)30分左右，劉明鵬和車間工段長(zhǎng)王界朋到現(xiàn)場(chǎng)再次口頭交代施工方案，稍后分別離開(kāi)。15點(diǎn)左右，劉明鵬來(lái)到地下室了解改造施工情況，7名施工人員在內(nèi)室作業(yè)，四車間監(jiān)護(hù)人孫希利在場(chǎng)，四車間維修班高星坤、王桂田2人在內(nèi)室循環(huán)水箱南側(cè)進(jìn)行引風(fēng)機(jī)風(fēng)道維護(hù)作業(yè)，四車間操作工趙錫盛在內(nèi)室門(mén)口附近清理地面積水。隨后，姬國(guó)忠也來(lái)到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。15點(diǎn)10分左右，劉明鵬和姬國(guó)忠在轉(zhuǎn)身離開(kāi)地下室內(nèi)室時(shí)，聽(tīng)見(jiàn)作業(yè)區(qū)域有異常聲音，劉明鵬和趙錫盛看到堆放冷媒增效劑的位置上方冒出火光，隨即產(chǎn)生爆燃，黃色煙霧迅速?gòu)浡?。劉明鵬、趙錫盛、姬國(guó)忠三人因現(xiàn)場(chǎng)煙霧大、氣味嗆，跑出地下室。

劉明鵬跑出地下室后，立即打電話向四車間副主任王云重報(bào)告，企業(yè)立即組織應(yīng)急救援。

（二）應(yīng)急處置情況

王云重接報(bào)后，立即報(bào)告四車間主持工作的副主任杲鑫，杲鑫立即報(bào)告公司EHS辦公室副主任鄭亮，并安排人員到其它車間調(diào)用正壓式空氣呼吸器和撥打120急救電話，開(kāi)始實(shí)施救援。鄭亮即刻報(bào)告公司安全總監(jiān)陳明，陳明報(bào)告公司總經(jīng)理李保勇，李保勇向歷城區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況。

王云重安排人員啟動(dòng)另兩臺(tái)地下室抽風(fēng)機(jī)（施工作業(yè)時(shí)啟動(dòng)了一臺(tái)）。鄭亮和生產(chǎn)部副總監(jiān)曲景靜以及公司領(lǐng)導(dǎo)褚杰、趙旭東、陳明等陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)，公司消防隊(duì)也帶著正壓式空氣呼吸器趕到現(xiàn)場(chǎng)。王云重、王界朋、鄭亮等人佩戴正壓式空氣呼吸器、身綁繩索進(jìn)入作業(yè)區(qū)域救援。進(jìn)入作業(yè)區(qū)域只見(jiàn)濃煙未見(jiàn)明火，現(xiàn)場(chǎng)煙霧濃重，可見(jiàn)度差，救援人員邊搜救人員邊噴水降溫、稀釋煙氣。15點(diǎn)40分左右救出第一個(gè)人，15點(diǎn)50分左右第一批120救護(hù)車趕到。救援后期，隨著地下室煙霧變小，因部分正壓式空氣呼吸器現(xiàn)場(chǎng)使用后氣壓不足，部分救援接應(yīng)人員佩戴普通防護(hù)面具進(jìn)入地下室參與救援。16點(diǎn)半16點(diǎn)30分左右，第十人被搜救出來(lái)。16點(diǎn)40分左右，事故現(xiàn)場(chǎng)基本處置完畢，現(xiàn)場(chǎng)存放的48袋LMZ冷媒增效劑及其底部塑料托盤(pán)全部燒毀，燃燒過(guò)程中引燃或烤焦了部分室內(nèi)電纜、管道及設(shè)備保溫層。

接到報(bào)告后，省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志等立即作出批示指示，龔正省長(zhǎng)和王書(shū)堅(jiān)、劉強(qiáng)副省長(zhǎng)立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援工作。濟(jì)南市委、市政府及歷城區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)同志也立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，現(xiàn)場(chǎng)成立了由市委書(shū)記王忠林、市長(zhǎng)孫述濤任組長(zhǎng)的事故處置領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)醫(yī)療救護(hù)、環(huán)境監(jiān)測(cè)、善后處置、輿情引導(dǎo)等七個(gè)專項(xiàng)工作組，有力有序做好事故處置各項(xiàng)工作。應(yīng)急管理部?；緩埮d林副司長(zhǎng)一行連夜趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)調(diào)指導(dǎo)事故救援和調(diào)查工作。

此次事故應(yīng)急救援，共投入公安干警、醫(yī)護(hù)人員等340余人，調(diào)動(dòng)車輛60余臺(tái)，出動(dòng)救護(hù)車10車次，消防車3輛。被陸續(xù)搜救出來(lái)的10人中，8人當(dāng)場(chǎng)死亡，2人送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。12名搜救人員因煙霧熏嗆受傷送醫(yī)院治療，截至4月22日全部康復(fù)出院。經(jīng)環(huán)保部門(mén)連續(xù)7天監(jiān)測(cè)，事故對(duì)周邊環(huán)境未造成影響，4月22日后停止監(jiān)測(cè)。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡：本次事故共造成10人死亡、12人受傷。死亡人員包括天和公司的王桂田、高星坤、孫希利等3名職工和信邦公司的孔強(qiáng)、劉剛、王傳來(lái)、苑咸峰、劉寶、夏慶謙、呂傳禮等7名施工人員。

（二）經(jīng)濟(jì)損失：本次事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失1867萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）直接原因

天和公司四車間地下室管道改造作業(yè)過(guò)程中，違規(guī)進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，電焊或切割產(chǎn)生的焊渣或火花引燃現(xiàn)場(chǎng)的堆放的冷媒增效劑（主要成份是為氧化劑亞硝酸鈉，有機(jī)物苯并三氮唑、苯甲酸鈉），瞬間產(chǎn)生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒氣體，造成現(xiàn)場(chǎng)施工和監(jiān)護(hù)人員中毒窒息死亡。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、模擬驗(yàn)證和論證分析，事故發(fā)生前，地下室管道改造作業(yè)采取了焊接、切割等方式，電焊或切割產(chǎn)生的焊渣或火花是造成本次事故的點(diǎn)火源。當(dāng)焊渣或火花跌落或噴濺到現(xiàn)場(chǎng)的堆放的冷媒增效劑上時(shí)，首先引發(fā)了冷媒增效劑中氧化劑亞硝酸鈉和具有還原性的苯并三氮唑、苯甲酸鈉之間的氧化還原反應(yīng)，釋放出大量熱能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體；繼而引發(fā)苯并三氮唑和苯甲酸鈉在空氣存在下的燃燒、亞硝酸鈉的熱分解等一系列反應(yīng)，也釋放出大量熱能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體；劇烈反應(yīng)產(chǎn)生的熱量來(lái)不及釋放，導(dǎo)致冷媒增效劑物料溫度迅速升高并熔融、反應(yīng)急劇加速產(chǎn)生爆燃。伴隨氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體大量生成并在有限空間內(nèi)快速聚集，有限空間內(nèi)的氧氣參與燃燒反應(yīng)而迅速減少，造成現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員中毒窒息死亡。

經(jīng)檢測(cè)檢驗(yàn)，LMZ冷媒增效劑成分為：亞硝酸鈉89.1%、苯甲酸鈉2.5%、苯并三氮唑6.3%、水分1.7%；為危險(xiǎn)化學(xué)品。經(jīng)測(cè)算，事故現(xiàn)場(chǎng)存放48袋冷媒增效劑，25 Kg/袋，共計(jì)1200Kg，僅計(jì)算亞硝酸鈉反應(yīng)和分解，可放出氮氧化物713Kg（折合二氧化氮），地下室內(nèi)二氧化氮平均濃度可達(dá)327371mg/m3，遠(yuǎn)高于其直接致害濃度96mg/m3、燃燒地點(diǎn)周邊濃度更高，短時(shí)間接觸容許濃度10mg/m3，這是導(dǎo)致10名現(xiàn)場(chǎng)施工及監(jiān)護(hù)人員死亡、12名參與救援人員中毒嗆傷的原因。

（二）間接原因

1.天和公司未深刻吸取以前事故教訓(xùn)，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（1）風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及管控措施不到位。未嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控體系通則》（DB37/T 2882-2016）和《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理體系通則》（DB37/T2883-2016）開(kāi)展安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理，特別是對(duì)動(dòng)火作業(yè)沒(méi)有按標(biāo)準(zhǔn)判定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，四車間動(dòng)火作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控JHA記錄表中，將動(dòng)火風(fēng)險(xiǎn)全部判定為低風(fēng)險(xiǎn)。未按照《安全生產(chǎn)法》第二十六條的規(guī)定，對(duì)采購(gòu)的LMZ冷媒增效劑，進(jìn)一步跟蹤索要相關(guān)資料、了解新材料的組分及其危險(xiǎn)性。風(fēng)險(xiǎn)管控措施不落實(shí)，負(fù)責(zé)對(duì)此次動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)審核確認(rèn)及審批的相關(guān)人員，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存放的LMZ冷媒增效劑進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未督促現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員及時(shí)移除或采取隔離措施。

（2）對(duì)特殊作業(yè)安全管理不到位。未嚴(yán)格執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)，票證管理混亂，未按規(guī)定存放動(dòng)火和臨時(shí)用電特殊作業(yè)票證，未按公司制度在車間公告展板展示；受限空間管理未結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)情況的變化重新進(jìn)行辨識(shí)，未將作業(yè)條件發(fā)生變化的地下室納入受限空間管理，未辦理受限空間作業(yè)票證；作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)分析、現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)環(huán)節(jié)存在重大缺陷，沒(méi)有識(shí)別出施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存放的48袋LMZ冷媒增效劑的風(fēng)險(xiǎn)危害因素；動(dòng)火作業(yè)審批把關(guān)不嚴(yán)，安全措施落實(shí)不到位，在未采取LMZ冷媒增效劑移除或隔離防護(hù)措施前（僅在動(dòng)火作業(yè)票證中劃掉電焊機(jī)作業(yè)，實(shí)際上切割也屬于動(dòng)火作業(yè)），違規(guī)將動(dòng)火作業(yè)票證交給現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人、作業(yè)人，形成事實(shí)上的審批。

（3）對(duì)改造項(xiàng)目管理不規(guī)范。負(fù)責(zé)技術(shù)改造零星維修項(xiàng)目的技改部門(mén)沒(méi)有制定規(guī)范的施工方案和安全作業(yè)方案，以任務(wù)派工單代替施工方案，該次施工即既未履行變更管理手續(xù)，又無(wú)書(shū)面材料和正規(guī)設(shè)計(jì)圖紙。在管道改造作業(yè)的同時(shí)，四車間維修班高星坤、王桂田2人在四車間地下室循環(huán)水箱南側(cè)進(jìn)行引風(fēng)機(jī)風(fēng)道維護(hù)作業(yè)，未明確相關(guān)要求、制定相關(guān)安全防護(hù)措施。

（4）對(duì)外包施工隊(duì)伍管理不到位。對(duì)外來(lái)承包施工隊(duì)伍安全生產(chǎn)條件和資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)，日常管理不到位。施工前培訓(xùn)考核缺少動(dòng)火、臨時(shí)用電、受限空間作業(yè)等重要內(nèi)容，本次事故遇難人員中有1名外來(lái)施工人員未接受安全教育培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)并阻止其進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。施工隊(duì)伍進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)前，未對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)前的安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育。

（5）事故應(yīng)急處置能力不足。未編制本次管道改造作業(yè)的應(yīng)急救援處置方案；企業(yè)部分救援人員自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)佩戴空氣呼吸器不規(guī)范，在不了解事故現(xiàn)場(chǎng)毒性的情況下，轉(zhuǎn)移遇難人員時(shí)曾摘下呼吸器請(qǐng)求增加人手，導(dǎo)致12名救援人員中毒嗆傷。

（6）未深刻汲取以往事故教訓(xùn)，事故防范和整改措施落實(shí)不到位。該企業(yè)2015年至2016年連續(xù)發(fā)生了3起火災(zāi)爆炸事故，2015年“4.30”環(huán)合反應(yīng)釜爆燃事故暴露出企業(yè)對(duì)設(shè)備構(gòu)造和風(fēng)險(xiǎn)分析不到位、出現(xiàn)危險(xiǎn)因素盲點(diǎn)等問(wèn)題；2016年“8.16”五車間火災(zāi)事故暴露出動(dòng)火作業(yè)許可證審批不符合規(guī)范要求、車間作業(yè)票證和現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)格、外來(lái)施工人員攜帶非防爆工具進(jìn)行切割作業(yè)、沒(méi)有盡到對(duì)外來(lái)施工隊(duì)伍管理的職責(zé)等問(wèn)題；2016年“10.10”廢水回收車間爆炸事故暴露企業(yè)存在風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位、建設(shè)項(xiàng)目管理混亂、變更管理不嚴(yán)格、操作規(guī)程不完善、異常工況處置能力差等問(wèn)題。本次事故發(fā)生原因依然涉及上述問(wèn)題，暴露出企業(yè)安全意識(shí)淡薄、整改落實(shí)不徹底，制度執(zhí)行不到位，導(dǎo)致同類事故重復(fù)發(fā)生。

2.信邦公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

（1）嚴(yán)重違章作業(yè)。施工人員違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)要求，未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全條件，在未對(duì)可燃易燃物采取移除或隔離防護(hù)措施的情況下，違章動(dòng)火作業(yè)；未制定安全作業(yè)方案和應(yīng)急預(yù)案，施工現(xiàn)場(chǎng)未按規(guī)定配備應(yīng)急防護(hù)器材；擅自增加現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員數(shù)量，導(dǎo)致事故傷亡人員增加。

（2）安全教育不到位。未嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，未對(duì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目經(jīng)理和施工人員實(shí)行全員培訓(xùn)，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況；以取得相關(guān)資格證書(shū)代替對(duì)公司安全員培訓(xùn)，以建設(shè)單位進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)安全培訓(xùn)代替公司的安全培訓(xùn)；對(duì)項(xiàng)目部聘用人員以考代培，未開(kāi)展公司級(jí)安全教育。

（3）對(duì)外派項(xiàng)目部管理嚴(yán)重缺位。對(duì)部分項(xiàng)目負(fù)責(zé)人以簽訂“經(jīng)濟(jì)承包合同”的形式，以包代管、包而不管。允許部分人員在公司個(gè)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)，掛靠在公司名下，并作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人以公司名義承攬工程；對(duì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人孔凡強(qiáng)疏于管理，孔凡強(qiáng)自2018年9月起以公司名義進(jìn)入天和公司承包商名錄后，駐廠從事零星維修工程，對(duì)項(xiàng)目施工管理失察。

（4）安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。未按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第六條規(guī)定，安全生產(chǎn)責(zé)任制沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，除公司經(jīng)理、安全生產(chǎn)副經(jīng)理、總工程師、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全處長(zhǎng)、安全員外，其他崗位和人員均未明確安全職責(zé)；未按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第十二條規(guī)定設(shè)置安全總監(jiān)。

3.光達(dá)公司非法生產(chǎn)、銷售危險(xiǎn)化學(xué)品。

（1）非法生產(chǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品。光達(dá)公司LMZ冷媒增效劑的主要成分亞硝酸鈉屬于危險(xiǎn)化學(xué)品，且含量不小于70%，沒(méi)有辦理危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可手續(xù)，已辦理《安全生產(chǎn)許可證》的許可范圍不含LMZ冷媒增效劑，違反了《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第十四條規(guī)定，在未取得LMZ冷媒增效劑安全生產(chǎn)許可手續(xù)情況下進(jìn)行非法生產(chǎn)。

（2）未將LMZ冷媒增效劑納入危險(xiǎn)化學(xué)品管理。未按照《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄（2015版）實(shí)施指南（試行）》（安監(jiān)總廳管三〔2015〕80號(hào)）要求，將LMZ冷媒增效劑納入危險(xiǎn)化學(xué)品管理。未按照《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第六十七條規(guī)定辦理危險(xiǎn)化學(xué)品登記手續(xù)。

（3）未按法規(guī)要求提供LMZ冷媒增效劑的“一書(shū)一簽”。光達(dá)公司按合同規(guī)定送貨到天和公司時(shí)，未提供LMZ冷媒增效劑的安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)，也未在外包裝件上粘貼或者拴掛化學(xué)品安全標(biāo)簽。

事故發(fā)生后，光達(dá)公司提供的《LMZ冷媒增效劑安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)》與其生產(chǎn)的危險(xiǎn)化學(xué)品不相符，且不符合《化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)內(nèi)容和項(xiàng)目順序》（GB/T16483）和《化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)編制指南》（GB/T17519）編制要求。所提供的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《LMZ冷媒增效劑》（Q/CGD002-2018）無(wú)LMZ冷媒增效劑的組成成分信息，且介紹“為一般化學(xué)品”。光達(dá)公司與天和公司簽訂的《天和公司LMZ冷媒增效劑技術(shù)協(xié)議》中，其危險(xiǎn)性概述為無(wú)環(huán)境危害、無(wú)燃爆危險(xiǎn)、無(wú)健康危害，消防措施為無(wú)危險(xiǎn)特性、無(wú)有害燃燒產(chǎn)物、不燃燒、不需要泄漏應(yīng)急處理。

4.濟(jì)南市歷城區(qū)董家街道黨工委、辦事處。未依法認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)，貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”不到位，指導(dǎo)督促天和公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作不力。

5.濟(jì)南市歷城區(qū)黨委、政府及相關(guān)部門(mén)。

（1）濟(jì)南市歷城區(qū)委、區(qū)政府。未依法認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)，貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”不到位，督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門(mén)和董家街道黨工委、辦事處落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位。

（2）濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局。未依法認(rèn)真履行危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)督檢查天和公司貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況不到位，對(duì)天和公司存在的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控及隱患排查治理工作不到位、外來(lái)承包施工隊(duì)伍管理不規(guī)范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應(yīng)急教育培訓(xùn)不到位等問(wèn)題監(jiān)管失察，未督促事故企業(yè)汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)防范和整改措施不到位，開(kāi)展特殊行業(yè)安全專項(xiàng)整治不到位。

（3）濟(jì)南市歷城區(qū)工業(yè)和信息化局。未依法認(rèn)真履行工業(yè)行業(yè)主管部門(mén)職責(zé)，未按照“管行業(yè)必須管安全”要求認(rèn)真履行工業(yè)行業(yè)主管部門(mén)安全生產(chǎn)綜合管理職責(zé)，未有效指導(dǎo)督促天和公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。

6.濟(jì)南市委、市政府及相關(guān)部門(mén)。

（1）濟(jì)南市委、市政府。督促指導(dǎo)相關(guān)部門(mén)和歷城區(qū)委、區(qū)政府落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位。

（2）濟(jì)南市應(yīng)急管理局。履行全市安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責(zé)不力，指導(dǎo)協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查歷城區(qū)政府及其應(yīng)急管理部門(mén)履行危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。

（3）濟(jì)南市工業(yè)和信息化局。督促指導(dǎo)歷城區(qū)工業(yè)和信息化局對(duì)天和公司開(kāi)展行業(yè)安全生產(chǎn)綜合管理工作不力。

7.泰安市、肥城市有關(guān)部門(mén)。

（1）肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。未按照“管行業(yè)必須管安全”要求認(rèn)真履行建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，未有效指導(dǎo)信邦公司的雙重預(yù)防體系建設(shè)，對(duì)該公司外派項(xiàng)目部管理嚴(yán)重缺位、安全教育培訓(xùn)不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全等問(wèn)題監(jiān)管失察。

（2）泰安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。督促指導(dǎo)肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局履行建筑施工企業(yè)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不力。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，濟(jì)南市歷城區(qū)天和公司“4·15”著火中毒事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡,免予追究責(zé)任人員（1人）

1.孫希利，天和公司事故車間作業(yè)監(jiān)護(hù)人。負(fù)責(zé)當(dāng)日動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，工作失職，放任作業(yè)人員違章動(dòng)火作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

（二）已被司法機(jī)關(guān)采取措施的人員（11人）

2.徐淑坤，天和公司四車間安全員。負(fù)責(zé)當(dāng)日動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全條件監(jiān)督，擅離職守，未發(fā)現(xiàn)并及時(shí)制止作業(yè)人員違規(guī)動(dòng)火作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019年4月23日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

3.王云重，天和公司四車間副主任。負(fù)責(zé)組織事故車間冷媒系統(tǒng)管道改造項(xiàng)目工程施工，疏于管理，對(duì)管道改造施工違規(guī)動(dòng)火作業(yè)管理不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019年4月23日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

4.杲鑫，天和公司四車間主任。負(fù)責(zé)車間的全面工作，負(fù)責(zé)動(dòng)火作業(yè)票審批，對(duì)管道改造施工違規(guī)動(dòng)火作業(yè)管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019年4月23日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

5.趙志明，天和公司EHS辦公室安全員。負(fù)責(zé)當(dāng)日事故車間動(dòng)火票審批，工作失職，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)審查不嚴(yán)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019年4月23日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

6.陳明，天和公司EHS總監(jiān)兼總經(jīng)理助理。負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作，分管EHS（質(zhì)量環(huán)保安全）辦公室。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，組織開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作不力，對(duì)當(dāng)日事故車間動(dòng)火票審批、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)清理安全措施不落實(shí)等問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2019年5月8日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留。建議依法追究刑事責(zé)任。

7.李保勇，天和公司法定代表人、董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理。負(fù)責(zé)公司全面工作，組織開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作不力；未認(rèn)真管理技術(shù)改造施工安全，對(duì)公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2019年5月9日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議依法追究刑事責(zé)任。

8.姬國(guó)忠，信邦公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)組織管道改造施工，違章指揮動(dòng)火作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019年4月23日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

9.孔凡強(qiáng)，信邦公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。對(duì)承攬工程項(xiàng)目施工管理不力，對(duì)施工作業(yè)人員違規(guī)動(dòng)火作業(yè)管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019年4月23日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

10.肖思超，信邦公司副總經(jīng)理。負(fù)責(zé)公司招投標(biāo)、施工質(zhì)量管理、安全生產(chǎn)和現(xiàn)場(chǎng)檢查工作。疏于管理，對(duì)公司外派項(xiàng)目部管理嚴(yán)重缺位、安全教育培訓(xùn)不到位等問(wèn)題管理不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2019年4月23日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

11.苗慶明，信邦公司總經(jīng)理。負(fù)責(zé)公司全面工作，疏于管理，對(duì)公司外派項(xiàng)目部管理嚴(yán)重缺位、安全教育培訓(xùn)不到位等問(wèn)題對(duì)督促、檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2019年5月5日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019年5月19日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

12.宋喆，光達(dá)公司研發(fā)中心冷媒組負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)提供LMZ冷媒增效劑技術(shù)，掌握該產(chǎn)品的配方，未向有關(guān)人員告知該產(chǎn)品的各組分含量及危險(xiǎn)性，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。因構(gòu)成涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被公安機(jī)關(guān)采取措施，建議依法追究刑事責(zé)任。

（三）建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員（3人）

13.白松泉，光達(dá)公司法定代表人、總經(jīng)理。非法組織生產(chǎn)、違法組織銷售LMZ冷媒增效劑，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議依法追究刑事責(zé)任。

14.趙春閣，光達(dá)公司副總經(jīng)理。分管公司安全生產(chǎn)工作，對(duì)公司沒(méi)有按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理冷媒增效劑登記和安全許可手續(xù)負(fù)有直接責(zé)任。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議依法追究刑事責(zé)任。

15.齊小光，光達(dá)公司安全部部長(zhǎng)。負(fù)責(zé)公司安全培訓(xùn)、安全教育、安全檢查等，對(duì)公司沒(méi)有按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理冷媒增效劑登記和安全許可手續(xù)負(fù)有直接責(zé)任。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議依法追究刑事責(zé)任。

上述（二）（三）有關(guān)人員中屬中共黨員的，建議司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分或者其它處分。

（四）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分以及組織處理的人員（16人）

根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，建議給予9名人員黨紀(jì)政務(wù)處分，給予7名人員組織處理。

16.劉璇，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局監(jiān)管二科副主任科員，負(fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合工作等。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)督檢查天和公司貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況不到位，對(duì)天和公司存在的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控及隱患排查治理工作不到位、外來(lái)承包施工隊(duì)伍管理不規(guī)范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應(yīng)急教育培訓(xùn)不到位等問(wèn)題監(jiān)管失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。

17.郭新疆，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局監(jiān)察大隊(duì)主任科員，監(jiān)察大隊(duì)執(zhí)法一組組長(zhǎng)（參公事業(yè)編制），負(fù)責(zé)董家等8個(gè)街道辦事處轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)督檢查天和公司貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況不到位，對(duì)天和公司存在的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控及隱患排查治理工作不到位、外來(lái)承包施工隊(duì)伍管理不規(guī)范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應(yīng)急教育培訓(xùn)不到位等問(wèn)題監(jiān)管失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條，參照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。

18.張勇，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局副調(diào)研員，負(fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管等工作，分管監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊(duì)。疏于管理，未按規(guī)定督促檢查指導(dǎo)監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊(duì)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊(duì)存在的監(jiān)管不到位等問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議給予其政務(wù)記大過(guò)處分。

19.孫京平，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)，主持該局全面工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，疏于管理，對(duì)監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊(duì)存在的監(jiān)管不到位等問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。

20.李仁鋒，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)董家街道黨工委副書(shū)記、辦事處主任，主持街道辦事處全面工作。履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不力，貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，指導(dǎo)督促天和公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項(xiàng)，《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)其予以誡勉。

21.馬小豹，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)董家街道黨工委書(shū)記，主持街道黨工委全面工作。貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，未落實(shí)好安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”職責(zé)，履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》第六條、第七條等相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)其予以誡勉。

22.殷繼明，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)工業(yè)和信息化局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)，主持該局全面工作。未認(rèn)真履行工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)綜合管理職責(zé)，指導(dǎo)督促天和公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項(xiàng)，《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)其批評(píng)教育。

23.張慶國(guó)，中共黨員，歷城區(qū)委常委、副區(qū)長(zhǎng)，分管經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、安全生產(chǎn)等工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，疏于管理，督促指導(dǎo)歷城區(qū)有關(guān)職能部門(mén)及董家街道辦事處履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。

24.劉科，中共黨員，濟(jì)南市國(guó)資委黨組書(shū)記、主任。2017年1月至2019年3月任歷城區(qū)委副書(shū)記、區(qū)長(zhǎng)，主持區(qū)政府全面工作。落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，疏于管理，對(duì)歷城區(qū)有關(guān)職能部門(mén)及董家街道辦事處履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》第六條、第七條等相關(guān)規(guī)定，建議責(zé)令其作出深刻檢查。

25.吳承丙，中共黨員，歷城區(qū)委書(shū)記，主持區(qū)委全面工作。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求不力，疏于管理，對(duì)歷城區(qū)政府及有關(guān)職能部門(mén)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》第六條、第七條等相關(guān)規(guī)定，建議責(zé)令其作出深刻檢查。

26.張磊，中共黨員，濟(jì)南市應(yīng)急管理局黨組成員、副局長(zhǎng)，分管危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合等工作。疏于管理，未嚴(yán)格督促指導(dǎo)歷城區(qū)應(yīng)急管理局履行危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)歷城區(qū)應(yīng)急管理局存在的對(duì)天和公司監(jiān)管不到位問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項(xiàng)，《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)其予以誡勉。

27.施霆，中共黨員，肥城市建設(shè)工程質(zhì)量和施工安全服務(wù)站工作人員（事業(yè)編制）。2017年9月至2019年3月任肥城市建筑施工安全監(jiān)督站副站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)建筑施工企業(yè)雙重預(yù)防體系建設(shè)、安全生產(chǎn)許可證延期初審和日常核查等工作。督促指導(dǎo)信邦公司雙重預(yù)防體系建設(shè)不力，對(duì)發(fā)現(xiàn)該公司存在的安全隱患問(wèn)題未及時(shí)督導(dǎo)整改，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第（九）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過(guò)處分。

28.宋光金，中共黨員，肥城市城市房屋征收中心主任（事業(yè)編制）。2017年8月至2019年3月任肥城市建筑施工安全監(jiān)督站站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)該站全面工作。未認(rèn)真履行建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)信邦公司存在的外派項(xiàng)目部管理嚴(yán)重缺位、安全教育培訓(xùn)不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全等問(wèn)題監(jiān)管失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第（九）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過(guò)處分。

29.魏光軍，中共黨員，肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局主任科員。2017年9月至2019年5月任肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組副書(shū)記，分管肥城市建筑施工安全監(jiān)督站。疏于管理，未按規(guī)定認(rèn)真督促檢查指導(dǎo)建筑施工安全監(jiān)督站履行職責(zé)，對(duì)建筑施工安全監(jiān)督站安全監(jiān)管不力問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。

30.董慶煥，中共黨員，肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局全面工作。疏于管理，未按規(guī)定認(rèn)真督促檢查指導(dǎo)建筑施工安全監(jiān)督站履行職責(zé)，對(duì)建筑施工安全監(jiān)督站安全監(jiān)管不力問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。

31.李松林，中共黨員，泰安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組成員、副局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)建筑行業(yè)安全生產(chǎn)管理等工作。疏于管理，未嚴(yán)格督促指導(dǎo)肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局履行建筑行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局存在的對(duì)信邦公司監(jiān)管不力問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項(xiàng)，《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)其批評(píng)教育。

（五）行政處罰建議

1.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)成山東省應(yīng)急管理廳依法對(duì)天和公司處300萬(wàn)元的罰款。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第四十條第一款的規(guī)定，依法吊銷天和公司危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。

2.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)成山東省應(yīng)急管理廳依法對(duì)信邦公司處300萬(wàn)元的罰款。

3.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)成山東省應(yīng)急管理廳依法對(duì)光達(dá)公司處300萬(wàn)元的罰款。按照《安全生產(chǎn)許可證條例》第十九條規(guī)定，建議遼寧省人民政府責(zé)成有關(guān)部門(mén)依法沒(méi)收光達(dá)公司違法所得。

4.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定，天和公司總經(jīng)理李保勇，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人，且終身不得擔(dān)任醫(yī)藥制造行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第四十條第一款的規(guī)定，責(zé)成濟(jì)南市應(yīng)急管理局依法吊銷李保勇安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人相關(guān)資格。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)成濟(jì)南市應(yīng)急管理局對(duì)李保勇處2018年度年收入60%的罰款。

5.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定，信邦公司總經(jīng)理苗慶明，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人，且終身不得擔(dān)任建筑施工行業(yè)主要負(fù)責(zé)人。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第四十條第一款的規(guī)定，責(zé)成泰安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法吊銷苗慶明安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人相關(guān)資格。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)成泰安市應(yīng)急管理局對(duì)苗慶明處2018年度年收入60%的罰款。

6.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定，光達(dá)公司總經(jīng)理白松泉，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人，且終身不得擔(dān)任化工行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第四十條第一款的規(guī)定，建議遼寧省人民政府責(zé)成朝陽(yáng)市應(yīng)急管理局依法吊銷白松泉安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人相關(guān)資格。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)成山東省應(yīng)急管理廳依法對(duì)白松泉處2018年度年收入60%的罰款。

（六）對(duì)遼寧省朝陽(yáng)市光達(dá)公司等相關(guān)單位和人員處理建議

鑒于光達(dá)公司未落實(shí)有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議遼寧省人民政府及其有關(guān)部門(mén)依法對(duì)光達(dá)公司非法、違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為開(kāi)展調(diào)查，對(duì)未認(rèn)真落實(shí)監(jiān)管職責(zé)的相關(guān)政府、部門(mén)及其人員按照干部管理權(quán)限移交相關(guān)部門(mén)給予黨紀(jì)政務(wù)追究和處分。

（七）對(duì)有關(guān)單位問(wèn)責(zé)建議

建議責(zé)成濟(jì)南市歷城區(qū)委、區(qū)政府向濟(jì)南市委、市政府作出深刻檢查；責(zé)成濟(jì)南市應(yīng)急管理局、濟(jì)南市工業(yè)和信息化局分別向濟(jì)南市委、市政府作出深刻檢查；責(zé)成濟(jì)南市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查；責(zé)成泰安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向泰安市委、市政府作出深刻檢查。上述情況同時(shí)抄報(bào)省紀(jì)委省監(jiān)委、省政府安委會(huì)辦公室。